Тел: 8 (495) 713-91-22

Новые возможности патогенетической терапии в комплексном лечении остеоартроза


Лечение остеоартроза сегодня остается актуальной проблемой, несмотря на значительные успехи в изучении многочисленных аспектов этиологии и патогенеза данного заболевания. Это связано с многофакторностью развития остеоартроза, с одной стороны, и с симптоматическим действием большинства лекарственных средств, применяемых для лечения данной патологии, – с другой.
Задачами лечения остеоартроза являются:
• замедление прогрессирования заболевания;
• уменьшение выраженности болевого синдрома;
• повышение функциональной активности и качества жизни больных.
В настоящее время терапия данной патологии базируется на клинических рекомендациях по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003/2004 г., основанных на анализе результатов большого количества исследований, проведенных по стандартам доказательной медицины. Указанные рекомендации предусматривают три основные группы лечебных мероприятий: нефармакологическое, фармакологическое и хирургическое лечение.
Нефармакологическое лечение включает обучение пациентов, уменьшение избыточной массы тела, коррекцию питания, ортопедический режим, физические упражнения, физиотерапевтическое лечение.
Фармакологическое лечение основано на применении противовоспалительных средств (НПВП, парацетамол, опиоидные аналгетики, глюкокортикоиды) и модифицирующих средств замедленного действия (глюкозамин, хондроитинсульфат, гиалуроновая кислота, диацереин и др.). Данные препараты применяются перорально или водятся интраартикулярно.
Хирургические мероприятия включают проведение лечебно-диагностической артроскопии, коррекционных остеотомий, эндопротезирование и артропластику суставов, артродез.
В последнее время активно изучается влияние состояния синовиальной жидкости на течение остеоартроза. Известно, что ее механические свойства (вязкость и упругость), обеспечивающие поглощение и распределение механических нагрузок, коррелирует с концентрацией гиалуроновой кислоты и ее молекулярной массой.
Гиалуроновая кислота является природным полисахаридом (гликозаминогликаном) и важным структурным компонентом синовиальной жидкости. При остеоартрозе концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости снижаются, что приводит к ухудшению ее вязкоэластических свойств. Экзогенное введение гиалуроновой кислоты в сустав способствует восстановлению вязкоэластических свойств синовиальной жидкости. Гиалуроновая кислота является необходимым структурным компонентом агрекана – основного протеогликана хрящевого матрикса, который играет важную роль в обеспечении структурной и функциональной целостности суставного хряща.
Доказаны противовоспалительные и обезболивающие свойства гиалуроновой кислоты. Взаимодействуя со специфическими рецепторами клеток (CD-44, RHAMM, I-CAM), гиалуроновая кислота снижает продукцию медиаторов воспаления и их концентрацию в синовиальной жидкости. Она оказывает непосредственное воздействие на ноцицепторы промежуточного слоя синовиальной оболочки, снижает индукцию медиаторов боли, что обусловливает ее анальгетический эффект.
Клиническая эффективность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты при остеоартрозе была продемонстрирована во многих многоцентровых контролируемых исследованиях.
В 2002 г. были проанализированы результаты 39 клинических испытаний по изучению эффективности применения гиалуроновой кислоты при остеоартрозе коленных суставов. При этом из 20 плацебо-контролируемых исследований 18 указывали на явное преимущество гиалуроновой кислоты в сравнении с плацебо.
Одно из исследований продемонстрировало снижение потребности во внутрисуставных инъекциях кортикостероидов на фоне терапии гиалуроновой кислотой и уменьшение количества обострений заболевания в течение одного года наблюдения (M. Dougados et al., 1993).
Результаты сравнительного исследования внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов у больных с остеоартрозом свидетельствуют об их сопоставимой эффективности. Однако в случае применения гиалуроновой кислоты ремиссия заболевания была более длительной (J. Stove, W. Puhl, 1999).
В эффективности внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты смогли убедиться и отечественные специалисты. Результаты собственных исследований были представлены в рамках научно-практической школы семинара «Менопауза, андропауза и заболевания костно-мышечной системы», состоявшегося 28 октября в г. Луганске.

Президент Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, заместитель председателя Научного медицинского общества геронтологов и гериатров Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк, старший научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», кандидат медицинских наук Марина Анатольевна Быстрицкая, ведущий научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата, заведующая отделением возрастных изменений опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», кандидат медицинских наук Татьяна Васильевна Орлик представили результаты, полученные при использовании отечественного препарата Гиалуаль-АРТРО корпорации «Юрія-Фарм» у больных с остеоартрозом коленных суставов.
– Отличительной особенностью препарата Гиалуаль-АРТРО является наличие эффективной комбинации сукцината натрия и гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Наличие сукцината натрия в препарате обуславливает возможность влияния на основные патогенетические звенья остеоартроза: гипоксия, энергодефицит, ацидоз, свободнорадикальное перекисное окисление липидов (табл.).
На базе ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» мы изучали эффективность препарата Гиалуаль-АРТРО, содержащего 1,8% раствор гиалуроновой кислоты с сукцинатом натрия, в лечении остеоартроза коленных суставов у пациентов старших возрастных групп.
В исследование вошли мужчины и женщины в возрасте 50-70 лет с первичным остеоартрозом коленных суставов II-III степени по Kellgren-Lawrence с выраженностью болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 4 см и более. Перед участием в исследовании пациенты подписывали информированное соглашение.
Критериями исключения служили: вторичный остеоартроз коленных суставов, повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата, нарушение целостности кожных покровов в области коленных суставов, варикозная болезнь вен нижних конечностей с распространением варикозных узлов в зоне коленного сустава (наличие узлов могло повлиять на процедуру введения препарата).
Для подтверждения диагноза применяли рентгенографическое, ультразвуковое и клиническое исследование коленного сустава. Также определяли выраженность болевого синдрома с помощью метода анкетирования (Мак-Гилла, 4-компонентная ВАШ), функциональную активность (индекс Лекена, опросник WOMAC, функциональные тесты), а также качество жизни с помощью опросника EuroQоl-5D.
Пациентов разделили на две группы по 10 человек в каждой, сопоставимых по возрасту и массе тела. Первая группа получала Гиалуаль-АРТРО в виде внутрисуставных инъекций в два коленных сустава – 2 мл 1,8% раствора 1 раз в 7 дней, трижды на курс, вторая (группа контроля) – НПВП (диклофенак в дозе 100 мг/сут в таблетированной форме в течение 21 дня). Пациентов обследовали 4 раза: до лечения, на 21 день от начала лечения, через 1 и 2 месяца после окончания терапии. Инъекцию препарата Гиалуаль-АРТРО осуществляли в области верхнего полюса надколенника (с медиальной или латеральной стороны). Кроме того, были разработаны мероприятия по предупреждению осложнений внутрисуставных инъекций: асептические условия проведения процедуры (в манипуляционной); обработка кожи асептическими средствами; проведение процедуры в перчатках; пребывание конечности в состоянии покоя на протяжении 2 часов после инъекции и применение эластических наколенников в течение суток после введения препарата; визуальный мониторинг коленного сустава, который проводился как самими пациентами, так и медицинским персоналом; контроль температуры тела. Пациенты были информированы о возможности развития побочных явлений и путях их устранения при своевременном обращении к врачу. Следует уточнить, что в ходе исследования не возникло ни одного побочного эффекта, связанного с внутрисуставной инъекцией.
У пациентов основной группы наблюдалось снижение выраженности болевого синдрома в коленных суставах на фоне комплексного лечения с применением препарата Гиалуаль-АРТРО по всем используемым диагностическим тестам.
С помощью опросника боли Мак-Гилла проводился расчет индекса дескрипторов (количество выбранных слов-определений) и индекса рангов (сумма баллов, присвоенных каждому из выбранных дескрипторов). По данным этого опросника, на фоне комплексного лечения с применением препарата Гиалуаль-АРТРО через 2 месяца после окончания терапии произошло достоверное снижение выраженности боли согласно индекса дескрипторов (до лечения 11,0±6,1, после – 7,8±5,4; р=0,05) и индекса рангов (до лечения 24,0±7,9, после – 15,3±6,1; р=0,05).
При оценке болевого синдрома по шкале ВАШ отмечалось достоверное уменьшение боли во всех точках обследования пациентов. Кроме того, снижение выраженности болевого синдрома наблюдалось в лучший (до лечения 3,5±1,2, после – 2,9±1,5; р=0,05) и худший (до лечения 7,8±1,4, после – 6,3±1,8; р=0,05) периоды течения болезни (рис. 1).
Состояние коленных суставов на фоне лечения препаратом Гиалуаль-АРТРО оценивали по данным опросника WOMAC. Отдельно оценивали болевой синдром, скованность и повседневную активность. При сравнении результатов лечения пациентов основной группы с группой сравнения мы наблюдали достоверное улучшение состояния пациентов в виде снижения выражености болевого синдрома, начиная с 21-го дня лечения. Через 1 и 2 месяца после окончания лечения сохранялся достигнутый уровень снижения боли, чего не наблюдалось в контрольной группе. Сходные результаты были получены в отношении снижения скованности суставов и повседневной активности.
Динамика выраженности показателей повседневной активности и болевого синдрома по сравнению с контрольной группой была достоверно лучше у пациентов, получавших Гиалуаль-АРТРО (рис. 2, 3).
Повседневную активность определяли также с помощью нескольких тестов: шестиминутный тест (дистанция, которую пациенты проходили за указанный промежуток времени), 15-метровый тест (время, за которое пациенты походили 15 метров).
Так, по результатам 15-метрового теста в основной группе наблюдалось достоверное уменьшение показателя как сразу по завершению курса лечения (р<0,0001), так и в течение периода наблюдения через 1 (р=0,01) и 2 (р<0,001) месяца (рис. 4).
По результатам сравнительного анализа между группами установлено достоверно лучшие показатели в основной группе через 1 (F=1,18; р=0,01) и 2 (F=2,68; р<0,001) месяца наблюдения.
Анализ полученных результатов 6-минутного теста показал достоверное улучшение показателя в обеих группах по окончанию курса лечения. Однако в течение периода наблюдения положительный эффект достоверно сохранялся только в основной группе (р<0,04) (рис. 5).
По результатам сравнительного анализа между группами установлено достоверно лучшие показатели у пациентов основной группы как по окончанию курса лечения (F=2,22; р=0,05), так и в течение периода наблюдения через 1 (F=5,86; р=0,01) и 2 (F=6,98; р=0,05) месяца.
Наилучшие результаты после введения препарата Гиалуаль-АРТРО мы наблюдали после восстановления функционального состояния пациентов.
Эффективность препарата Гиалуаль-АРТРО была продемонстрирована на примере клинического случая.
Пациентка 58 лет, рост 160 см, вес 74 кг предъявляет жалобы на выраженную «механическую», «стартовую» боль, а также ночную боль в коленных суставах. Считает себя больной более 15 лет, когда впервые появилась боль в левом коленном суставе. За последние 2-3 года состояние пациентки значительно ухудшилось. Районный травматолог по месту жительства поставил диагноз: остеоартроз коленных суставов. Назначенное лечение (НПВП, физиотерапевтические процедуры) оказывало краткосрочный и маловыраженный эффект. За это время пациентка нерегулярно принимала препараты глюкозамина и хондроитинсульфата.
Ортопедический осмотр при поступлении пациентки позволил выявить варусную (до 15°) деформацию коленных суставов. Коленные суставы болезненные при пальпации, объем движений в них ограничен. При ультразвуковом обследовании коленных суставов: признаки снижения высоты суставной щели, множественные остеофиты обеих коленных суставов (в области дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости по медиальной и латеральной поверхности). Клинический диагноз: остеоартроз коленных суставов III степени по Kellgren-Lawrence с выраженным ирритативно-болевым синдромом и нарушением функции. Через 2 месяца после начала терапии препаратом Гиалуаль-АРТРО при контрольном ультразвуковом исследовании мы не наблюдали признаков прогрессирования заболевания.

Опубліковано в медичній газеті "Здоров'я України", тематичний номер "Хірургія, Ортопедія, Травматологія", №3, грудень 2011 р.